Технология минилапароскопии в хирургии пупочных и паховых грыж

Технология минилапароскопии в хирургии пупочных и паховых грыж

После широкого внедрения лапароскопической хирургии в 90-х годах было введено еще ряд инноваций:

 

  • Роботохирурргия;
  • Хирургия единого эндоскопического доступа;
  • Транслюминарная эндоскопическая хирургия через физиологические отверстия.

 

Однако медицинские исследования практически не смогли доказать преимущества большинства новых методов по сравнению с обычной лапароскопией. Вместе с тем, появление минилапароскопии (лапароскопии через троакары 3-5 мм) характеризувалось очень быстрым развитием сразу после создания надежных минилапароскопических инструментов природных для многократного использования.

1.JPG

Видным хирургическим событием в жизни нашего города, стало внедрение 3 года назад методики минилапароскопии, точенее минилапароскопической холецистэктомии.

Обычными словами – это удаление желчного пузыря с использованием технологии мини лапароскопии. Для внедрения этой операции потребовалась эндоскопическое оборудование последнего поколения с высококачественным HD видеоразрешением, а также использование набора инструментов для минилапароскопии (совсем тоненьких - диаметром 3-5 мм).

 

Сегодня можно сказать, что методику отличает:

 

  • Безопасность;
  • Уменьшенная болезненность после операции из-за небольших размеров проколов и инструментов (3-5 мм вместо 10м, при обычной лапароскопии);
  • Отсутствия дренажных трубок в брюшной полости после операции (последние всегда причиняют беспокойство больным);
  • Более тщательного удаление остаточного газа из брюшной полости в конце операции;
  • Более высокая косметичность операции за счет уменьшение почти в 3 раза размеров проколов и их расположения;
  • Внедрения трехтроакарной методики - 3 прокола, вместо четырех (конечно же тогда, когда это позволяет безопасность).

 

Следующим рубежом развития минлапароскопической техники было использования ее при лечении грыж. Располагая наибольшим на Юге России опытом лапароскопических операций при грыжах, было логичным внедрение технологии минилапароскопии. Имелись определенные здерживающие факторы - отсутствие международных рекомендаций, специализированных, супертонких сеток для введения через 5 мм троакар. Особенно тяжело принималось решение по созданию композитных материалов (сложные комбинированные сетки с двойной поверхностью, состоящих из "арматурного" и "защитного" слоя для пластики пупочных грыж).

Наиболее удачным техническим решением для лечения грыжи было создание композитного герниопротеза Ventralex ST для пупочных грыж и протеза 3D Max для паховых грыж Американской компанией Bard. Появление двух указанных герниопротезов сделало переворот в малоинвазивной хирургии пупочных и паховых грыж и использования для доступа протезирования грыж метода минилапароскопии.

Минилапароскопия в хирургическом лечении не осложненных пупочных протезом Ventralex ST. 

 

 
2.jpgДля данной технологии подходят ранее не оперированные пациенты с неосложненными грыжами с размером грыжевых ворот менее 3.5 сантиметров. Операция выполняется через кожный разрез в области пупочного выпячивания и один дополнительный троакарный доступ 5 мм.

Под общим обезболиванием в левом отделе брюшной стенки устанавливается 5 мм троакар, хирург убеждается, что спаечный процесс в брюшной полости и преращения петель кишечника к грыжевому мешку отсутствуют. Затем надсекается кожа длиной до 2 см в области грыжевого выпячивания, через который удаляется грыжевой мешок и его содержимое. Это происходит легко, так как после минилапароскопии хирург уверен, что ни каких опасностей повреждения органов при работе с грыжевым мешком нет.

Затем в брюшную полость вводиться устройство Ventralex, напоминающее грибок, имеющий, как выше было описано, два слоя - фиксирующий и защитный. Это устройство снабженное наружной армацией с памятью формы, расправляющее сетку в плоскости брюшной стенки, проленовую систему фиксации к пупочному кольцу. После установки устройства Ventralex лапароскопически осуществляется контроль качества установки протеза. Операция заканчивается наложением 3-х кожных швов.
К недостаткам метода относят невозможность его использования при выраженном диастазе прямых мышц живота, диаметре пупочного кольца более 3.5 см, ранее перенесенных грыжесечениях.
Лечение грыжи таким методом имеет ряд преимуществ:

 

  • Минимальная травматичность (отсутствие повреждений мышечно-апоневротического каркаса брюшной стенки, имеется только кожный разрез);
  • Продолжительность операции 10-15 минут;
  • Отсутствие болевого синдрома после операции (70% больным не нужно применять обычные анальгетики);
  • Ранняя выписка из стационара (24-48 часов после операции);
  • Полный косметический эффект.

 

Минилапароскопия в хирургическом лечении паховых грыж системой 3D MAX. 

 

     
3.JPGДля данной технологии подходят все взрослые пациенты с паховыми грыжами и невысоким риском общего наркоза, за исключением больных с паховомошоночными грыжами. При данной стадии заболевания преимущества лапароскопической техники не доказаны.
Операция выполняется через 3 троакара размером 5 мм, набором для минилапароскопии. Техника выделения грыжи не отличается от стандартной внутрибрюшинной герниопластики. Над грыжевым выпячиванием вскрывается брюшина по эндоскопическим контролем. Грыжевой мешок отделяется от семенного касатика у мужчин и круглой связки матки у женщин (оба анатомические образования входят в паховый канал). Со стороны брюшной полости полностью выделяется паховая область, таким образом, что хорошо визуализируются ее основные анатомические структуры:

 

  • Семенной канатик и одноименные сосуды;
  • Подвздошные и эпигастральные сосуды;
  • Лонное сочлинение и так называемая Куперовская связка, очищенная от жировой клетчатки поперечная фасция.

 

Четкая визуализация описанных образований является важным критерием хорошо сформированного ложа для пахового протеза. Протез 3D MAX, который состоит из сверхлегкой проленовой сетки и армирующей системой с памятью формы, придающей ей выпуклости.

Такая конструктивная особенность исключает необходимость дополнительной фиксации сетчатого протеза, что значительно укоряет операцию. Также она исключает возможность послеоперационного болевого синдрома, связанного с фиксацией сетки к нервным стволам пахового промежутка (одного из частых осложнений лапароскопической герниопластики). После установки протеза брюшина над сеткой ушивается эндошвом, операция заканчивается.
При указанном выше правильном отборе больных операция не имеет недостатков, но требует детального знания анатомии и ювелирной техники исполнения.
Преимущества операции - минимальная травматичность, отсутствие болевого синдрома после оперирования, кратковременного пребывания в стационаре (24-48 часов), высокий косметический эффект, быстрое восстановление трудоспособности (многие профессиональные спортсмены, получившие данный вид помощи, уже через 2 месяца имели возможность тренироваться).